Informacja taka może oznaczać, że:
- pacjent rzeczywiście nie jest ubezpieczony (nie został zgłoszony przez swojego pracodawcę lub urząd pracy do ubezpieczenia zdrowotnego)
- dziecko nie zostało zgłoszone przez zakład pracy rodziców (co się zdarza czasem jeśli rodzice zmieniają pracodawcę i zapomną zgłosić dzieci w chwili zatrudnienia)
- dziecko mimo kontynuowania nauki, utraciło prawo do ubezpieczenia zdrowotnego rodziców, poprzez samodzielne podjęcie pracy (np. w czasie wakacji, praca dorywcza) i zostało przez nowego pracodawcę zgłoszone na określony czas. Po upływie tego czasu powinno być ponownie zgłoszone przez rodziców o ile nadal kontynuuje naukę i nie ukończyło 26 lat.
- doszło do pomyłki i niezgodności pomiędzy bazą danych ZUS / KRUS, a Centralnym Wykazem Ubezpieczonych
Placówka medyczna, która otrzymała taki komunikat z NFZ może jedynie poinformować o tym swojego pacjenta, ale sama nie może dokonać żadnej zmiany w CWU. Jedyną instytucją uprawnioną do zmian w tym systemie jest ZUS, KRUS lub NFZ.
To, że pacjent lub jego dziecko nie znajdują się w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie oznacza, że są nieubezpieczeni, szczególnie wówczas gdy rodzice dopełnili wszystkich obowiązków związanych ze zgłoszeniem urodzenia dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego, a pracownik prawidłowo został zgłoszony przez swojego pracodawcę.
W przypadku gdy według pacjenta powinien on być w CWU i ma dokumenty potwierdzające prawo do ubezpieczenia (aktualnie potwierdzona legitymacja ubezpieczeniowa, zaświadczenie pracodawcy, druk raportu dla osoby ubezpieczonej), wówczas powinien wysłać list do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ (wzór takiego pisma dostępny jest na naszej stronie w dziale "Druki do pobrania"), który na jego wniosek przeprowadzi postępowanie i wpisze pacjenta do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Placówka medyczna dowie się o tym drogą elektroniczną.
Do czasu wyjaśnienia wątpliwości związanych z ubezpieczeniem, jeśli pacjenci mają przy sobie dokument ubezpieczenia, są normalnie przyjmowani we wszystkich placówkach medycznych. Nie muszą płacić za świadczenia medyczne, ani nie spotkają się z odmową udzielenia świadczenia.
Dzieci do 18 roku życia, zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, nawet jeśli nie są ubezpieczone (nie zostały zgłoszone do ubezpieczenia przez rodziców) mają prawo do świadczeń medycznych, więc na pewno nie zostaną obciążone kosztami porad lekarskich. Niestety w przypadku osób dorosłych, nie wyjaśnienie braku wpisu do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych może skutkować żądaniem zapłaty za udzielone świadczenia zdrowotne.
Po otrzymaniu informacji z placówki medycznej pacjent powinien:
- poprosić swojego płatnika składek (pracodawcę, urząd pracy) lub ZUS / KRUS o wydanie zaświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu
- otrzymane zaświadczenie przesłać łącznie z listem, którego wzór otrzymał od placówki medycznej do Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ
- oczekiwać na decyzję Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wpisaniu pacjenta do Centralnego Wykazu Ubezpieczonych
Decyzja Dyrektora NFZ stanowi niepodważalny dowód objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w kwestionowanym wcześniej okresie.
Wszelkie wątpliwości związane z tą sprawą wyjaśnią pracownicy przychodni, z usług których pacjent korzystał.
dr Piotr Karniej
Członek Zarządu